Хирургические операции при хронических лимфатических отеках разработаны в 70−80-е годы. В последствии интерес к ним значительно снизился. В ряде стран, например, в Австралии — от оперативного лечения хронических лимфатических отеков полностью отказались. В ряде ситуаций именно хирургическая операция является решением. Показания к оперативному лечению есть не более, чем у 10−15% процентов категории больных. В статье рассмотрим основные виды оперативного лечения лимфатических отеков.
Консервативное лечение лимфатических отеков
Как правило, в больницах выработан этапный подход к консервативному лечению лимфатических отеков, основанный на современных знаниях о патогенезе заболевания, данных собственных научных исследований и практического опыта.
Лечебный процесс у пациента с хроническим лимфатическим отеком разбивается на несколько этапов:
- Санация инфекции*
- Ручной лимфодренаж
- Аппаратный пневмомассаж (прессотерапия)
- Лимфостимуляция: электрофорез по продольной методике с лидазой или терри- деказой, амплипульс-терапия
- Магнитотерапия и медикаментозное лечение детралексом
- Постоянная эластическая компрессия
Показания к оперативному лечению есть не более, чем у 10−15% процентов данной категории больных. Нельзя забывать, что успех операции во многом также зависит от комплекса консервативных мероприятий в пред- и раннем послеоперационном периодах. Не следует противопоставлять оперативные и консервативные методы, лечение лимфатических отеков должно быть комплексным.
Все операции делятся на 2 большие группы: лимфодренирующие и резекционные. Некоторые авторы выделяют также комбинированные операции, когда, например, лимфодренирующая операция сочетается с вмешательством на венах.
Лимфодренирующие операции
Целью их является формирование прямого сброса лимфы в венозную систему ниже уровня лимфатического блока, или же создание новых лимфоотводящих путей за счет перемещения или свободной пересадки лимфосодержащих лоскутов.
Выполнение лимфодренирующих операций требует наличия увеличительной оптики. Причем только некоторые из этих вмешательств можно выполнить, используя лупы с 3-х — 4- х кратным увеличением. В большинстве случаев используются различные модели операционных микроскопов (оптических или цифровых), увеличение достигает от 16 до 40 крат. Кроме того, необходимы микрохирургические инструменты, специальный шовный материал — атравматические сосудистые нити (игла спаяна с нитью, диаметр иглы соответствует диаметру нити, иглы круглого сечения) очень малого диаметра от 7−0 до 12−0. Безусловно, хирурги должны обладать навыками микрохирургической техники.
1.Операции по наложению лимфо-венозных анастомозов (ЛВА) и лимфо-нодо-венозных анастомозов (ЛИВА) применяются у пациентов с вторичными отеком при лимфостазе. Операции наиболее эффективны у больных со 2 ст. лимфатического отека, иногда при 3 ст. лимфатического отека.
Обычно операция формирования ЛВА производится под местной или регионарной анестезией. Как правило, ЛВА накладываются на 2−3 уровнях, так как отток лимфы происходит сегментарно.
На руке это обычно область локтевого сгиба и верхняя треть плеча по передне-медиальной поверхности. Перед операцией обязательно проведение лимфосцинтиграфии для определения сохранности сократительной способности лимфангиона, хотя бы минимальной. При отсутствии последней, операция обречена на неудачу, так как обязательно в ближайшее время наступит тромбоз анастомоза.
Слабым местом наложения ЛВА является то, что после устранения лимфогипертензии (что неизбежно при нормально функционирующем ЛВА) давление крови в венозном конце анастомоза становится выше и вероятность тромбоза анастомоза становится крайне высока.
Кроме того, прямое вшивание лимфатических сосудов, учитывая их диаметр (самый крупный на бедре диаметром менее 1 мм.) конец в бок ветви подкожной вены крайне сложно технически. Поэтому в последнее время широко используется инвагинационная методика формирования ЛВА. Для этого мобилизуются 5−7 лимфатических сосудов и сегмент ветви подкожной вены до клапана, который должен предотвратить рефлюкс венозной крови в лимфатическое русло. Сосуды пересекаются, нанизываются на микрохирургическую нить и пучком, как бы погружаются в сегмент вены, где фиксируются к стенке вены.
Одним из важнейших методов профилактики тромбоза лимфо-венозного анастомоза является ранняя послеоперационная пневмокомпрессия. При соблюдении вышеописанных условий эффективность операции в отдаленном периоде может достигать 80%.
Лимфо-нодо-венозные анастомозы (соустье между лимфоузлом и веной) проще технически, но менее эффективны, поэтому в настоящее время применяются все реже.
2. Операции по перемещению (транспозиции) или свободной пересадке (аутотрансплантации) лимфатического лоскута на микрососудистых анастомозах применяются у больных, как с вторичными, так и с первичными лимфатическими отеками при наличии субтотального или даже тотального блока лимфоттока. причем могут быть эффективными в ряде случаев не только при проксимальной, но и дистальной форме лимфедемы. Эти операции показаны у больных с 3 и 4 ст. лимфатического отека, при неэффективности консервативного лечения и лимфовенозного анастомозирования.
В качестве лимфодренирующих лоскутов используются группа паховых лимфоузлов с непораженной стороны, подмышечный лоскут с непораженной стороны. Использование этих лоскутов возможно лишь при проксимальном блоке оттока лимфы.
При многоуровневом блоке, гипоаплазии лимфатического русла на всех уровнях наилучшим лоскутом для перемещения (на руку) или пересадки (на ногу) является большой сальник. Большой сальник обладает большой лимфодренирующей поверхностью, которая может значительно компенсировать отток лимфы от конечности даже при тотальной гипоаплазит лимфатического русла. Сальник имеет сосуды удобные для анастомозирования с сосудами зоны реципиента, хорошо приживается и прорастает окружающие структуры. Недостатки использования большого сальника связаны с необходимостью выполнения лапаротомии для его забора, что делает операцию более травматичной. Отсутствие сальника в последующем может приводить к нарушениям в работе кишечника. Помимо вышеназванных лоскутов используется транспозиция демукозированной (освобожденной от слизистой) тонкой кишки на брыжейке. В целом же при правильно выбранных показаниях к этому виду операций эффективность их в отдаленном периоде достигает 60%.
Резекционные операции
При 3 и, особенно, 4 степенях лимфедемы, невозможности выполнить лимфодренирующую операцию, малой эффективности консервативного лечения применяются резекционные операции. Эти вмешательства направлены на иссечение избыточной перерожденной кожи, подкожной клетчатки, фасции, в ряде случаев с закрытием дефекта полнослойным или расщепленным кожным лоскутом.
Широкое распространение в свое время получили операции:
- Thompson’a, при которой по внутренней поверхности рассекается измененная клетчатка, затем фасция, после чего кожные лоскуты вворачиваются внутрь и располагаются между мышц голени, благодаря чему происходит формирование анастомотических связей между поверхностной и глубокой лимфатическими системами конечности.
- Резекционная операция по Т. В. Савченко, заключающаяся в дерматолипофасциэктомии по передне-наружной поверхности голени (место наименьшего скопления лимфатических структур) с переходом на стопу.
- Операция радикальной резекции по А. Г. Караванову и операция подобного плана по Charles, когда производится полное удаление кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, с последующим закрытием мышц свободным перфорированным кожным лоскутом (как бы обертывание конечности кожей), двухмоментная резекция по Сервель и т. д.
Безусловно, такие операции могут сопровождаться рядом грозных осложнений, таких как лимфорея, нагноение ран, выраженная потеря плазмы и т. д. Поэтому должны правильно выбираться показания к такому виду лечения, больные должны
быть адекватно подготовлены (дренирующие процедуры, санация инфекции, трансфузионная терапия) и соответствующим должно быть ведение послеоперационного периода.
В последние годы с целью удаления избыточной клетчатки начала активно применяться липосакция — аспирация клетчатки с помощью специальных канюль, соединенных с хирургическим отсосом. При наличии выраженного липосклероза используется ультразвуковая липосакция (низкочастотный ультразвук позволяет произвести деструкцию клетчатки, которая потом будет аспирирована).
В целом же хирурги, которые занимаются лечением хронических лимфатических отеков, должны помнить, что в большинстве случаев основным способом лечения является комплекс консервативных мероприятий. Операции должны применяться в комплексе лечения строго по показаниям, в противном случае эффективность их будет минимальной и произойдет дискредитация высокоэффективных оперативных вмешательств. Что, несомненно, вызовет негативное отношение к оперативному лечению лимфедемы как со стороны коллег- медиков, так и пациентов.
Данная статья носит информационный характер. Необходима консультация специалиста.
Авторы статьи: доцент кафедры факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии, заведующий отделением сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ кандидат медицинских наук Красавин Владимир Александрович, врач отделения сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ, кандидат медицинских наук Майнугин Станислав Вадимович.
Медико-инженерный центр «Аквита» — эксклюзивный разработчик устройств пневмомассажа прерывистой компрессии (пневмомассажеров), предназначенных для проведения прессотерапии, не уступающих по эффективности дорогим импортным аналогам. У нас можно приобрести компактные и простые в управлении аппараты для лимфодренажа и прессотерапии «Лимфа-Э», которые в том числе подходят и для регулярного домашнего использования, а также манжеты к ним. Наши консультанты помогут подобрать оптимальную модель пневмомассажера, комплектующие, проконсультируют по особенностям настройки и работы оборудования и ответят на все интересующие вас вопросы. Звоните: мы открыты к сотрудничеству!
