Хронический лимфатический отек (лимфедема, лимфостаз) — высокобелковый отек, возникающий при нарушении равновесия между образованием интерстициальной жидкости и ее дренажем лимфатической системой.
Виды лимфатических отеков
- Истинная лимфедема — нарушение оттока лимфы без избыточного образования интерстициальной жидкости.
- Лимфовенозная недостаточность — венозная гипертензия приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости, затем к ухудшению лимфатического дренажа.
- Функциональный лимфатический отек (чаще всего кардиогенный) — избыточное образование интерстициальной жидкости без нарушения дренажной функции лимфатической системы.
Истинные хронические лимфатические отеки подразделяются:
1. Первичные: апластические, гинонластические, гиперпластические, атрезия лимфостволов и лимфоузлов.
2. Вторичные: посттравматические, послеоперационные, постлучевые, экстравазальное сдавление и т. д. Лимфосаркома.
Первичные лимфатические отеки врожденные, либо имеется к ним предрасположенность. Проявляются они клинически в периоды полового созревания, беременности и т. д. При первичном лимфостазе поражаются в большей степени лимфатические капилляры, проколлекторы и коллекторы. Происходить это может в виде:
- полного их отсутствия (аплазия)
- уменьшения их количества (гипоплазия — это наиболее часто встречаемый вид лимфатического отека)
- увеличения их количества, но с одновременным расширением по типу варикоза лимфатических капилляров, коллекторов и сосудов в пучках (гиперплазия), в результате чего нарушается работа клапанного аппарата лимфангиона, что приводит к застою лимфы.
Изолированная врожденная атрезия лимфоузлов и проксимальных лимфососудов практически не встречается, всегда сочетаясь с поражением на уровне дистальных капилляров и коллекторов. Длительно существующий первичный отек приводит к перерождению тканей и фиброзу лимфососудов в пучках, нарушая транспорт лимфы и на этом уровне.
Вторичные лимфатические отеки формируются в результате возникновения блока лимфатическому оттоку на уровне лимфососудов в пучках или на уровне лимфатических узлов, то есть первично формируется так называемый проксимальный блок, и затем, с течением времени в результате гипертензии в лимфатическом русле происходит изменение структуры лимфатических капилляров, преколлекторов и коллекторов.
Помимо вышеприведенных причин возникновения вторичных лимфатических отеков в последние годы в России крайне редко, но стали встречаться филяриатозы. Эти заболевания вызываются размножением личинок насекомых (африканские мушки и т. д.) в просвете лимфатических сосудов и проявляются развитием вторичного лимфостаза в связи с закупоркой просвета этими личинками. В некоторых экваториальных племенах до 90% популяции поражено вторичной лимфедемой по этой причине. В нашей стране филяриатозы не встречались.
Лимфатические отеки при рожистом воспалении носят признаки и вторичного и первичного лимфостаза, в связи с тем, что первично поражаются лимфатические капилляры, прекол Лекторы и коллекторы. Рожистое воспаление в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц с врожденной компенсированной (без клинических проявлений) гипоплазией лимфатического русла конечностей.
Развитие лимфатических отеков
Пусковым механизмом этиопатогенеза является избыточное давление лимфы в просвете лимфатического сосуда и окружающей тканевой жидкости извне, возникающие из-за длительного отставания активного транспорта лимфы от лимфообразования. Затем появляются нарушения в работе лимфангионов: снижается их сократительная активность.
С позиции теории лимфангиона в патогенезе лимфатического отека можно выделить 3 стадии (Н.А. Бубнова):
- На первой стадии нарушается анатомическая ориентация миоцитов лимфангиона, разрушаются мио-миоцитарные контакты, в клетках определяется скопление глыбок гликогена (свидетельство начинающейся гипоксии). На отдельных участках голени и бедра происходит гипертрофия и гиперплазия мышцы клапанного валика — напрягатель лимфатического клапана.
- Вторая стадия характеризуется значительными структурными изменениями лимфатических сосудов. Происходит дезорганизация пучков миоцитов мышечной манжетки лимфангионов. коллагенизация, частичная редукция миоцитов. Нарастающая гипоксия углубляет дальнейшие морфо-функциональные изменения. На этой стадии начинается перерождение подкожной клетчатки и редукция лимфатического русла конечности с формированием обратного тока лимфы по измененным лимфососудам от проксимальных отделов конечности в дистальные.
- На третьей стадии определяется дальнейшее разрушение миоцитов мышечной манжетки клапанного валика, коллагенизация лимфангионов, склероз сосудов и фиброз окружающих тканей, в результате накопления фибриногена и крупномолекулярных белков в перилимфатическом пространстве. В области клапанного синуса возникают варикозные выпячивания лимфангионов.
Клинические проявления хронических лимфатических отеков
Пациенты предъявляют жалобы на наличие отека, тяжесть в ноге или руке, косметический дефект. Болевой синдром обычно не выражен, чаще всего боли вообще не беспокоят.
При первичной лимфедеме нередко отекают обе нижние конечности, однако отек редко бывает абсолютно симметричным. Отек нарастает к вечеру и, у больных первой стадией проходит к утру, у больных со второй стадией уменьшается после отдыха.
Хронические лимфатические отеки более выражены в жаркое время года, у ряда пациентов с начальными формами болезни клинически лимфостаз проявляется только весной и летом.
При надавливании на ткани остается ямка, только у пациентов с выраженной третьей или четвертой клинической стадией ткани настолько изменены, что получить ямку при надавливании не представляется возможным. Обращают внимание на «подушки» на тыле стопы или кисти, пальцах ноги или руки.
Более чем у половины больных в анамнезе — рецидивирующее рожистое воспаление. У больных с вторичным лимфатическим отеком обычно удается выяснить причину формирования лимфатического блока — операция, травма, ожог, лучевая терапия в анамнезе и т. д.
Существует несколько клинических классификаций хронического лимфатического отека (лимфедемы, лимфостаза). В своей практике мы придерживаемся 4-х стадийной классификации:
- Мягкий, преходящий лимфатический отек
- Мягкий стойкий отек
- Плотный стойкий отек вследствие фиброза кожи и подкожной клетчатки
- Обезображивание (слоновость) с развитием папиллом, бородавок и т. д
Диагностика лимфатических отеков
Диагноз обычно основывается на данных клинического осмотра, сбора жалоб и анамнеза. Измеряются следующие параметры на фоне лечения: окружность на различных уровнях голени и бедра с помощью приспособления типа Leg-o-meter, представляющего собой сантиметровую ленту, закрепленную на подвижном элементе вертикальной линейки. Таким образом, каждое повторное измерение производится на том же уровне, что и предшествующие. Этот способ является наиболее простым, быстрым и надежным, вместе с тем, достаточно точным объективным способом характеристики отека.
Кроме того, объем конечности может быть измерен с помощью устройства типа волюметр, представляющего собой объемный сосуд с краном в верхней части, измеряется вес вытесненной воды после погружения в сосуд конечности. Предложен ряд устройств (К.Г. Абалмасов, В.Я.Золотаревский) позволяющих оценить плотность отека — самое простое устройство для тензометрии по принципу действия схоже с инструментом для измерения внутриглазного давления.
В клинической практике рядового лечебного учреждения диагноз лимфатического отека при наличии клиники подтверждается «методом исключения»:
- Обследуются сердце и почки, при патологии которых встречаются кардиогенные и нефрогенные отеки.
- Женщины осматриваются гинекологом.
- Осматривается щитовидная железа, при ее увеличении выполняется УЗИ и определяется уровень гормонов щитовидной железы в крови.
- В обязательном порядке проводится допплерография венозной системы конечности и ультразвуковое дуплексное сканирование для исключения патологии вен. В ряде случаев для исключения опухоли кости необходимо выполнить рентгенограммы костей и суставов.
Специальные методы обследования лимфатической системы
Цветная лимфография — прокрашивание лимфатических пучков при введении раствора метиленовой синьки или специальных красителей, обладающих лимфотропностью. дистальнее исследуемой зоны.
Рентген контрастная лимфография — используются специальные виды рентген- контрастных веществ, так называемые ультрафлюиды, поскольку водорастворимые контрасты вымываются в окружающие ткани, а жирорастворимые вызывают «пломбировку» лимфатических сосудов, с последующим их склерозированием. Для того, чтобы провести рентген-контрастную лимфографию необходимо выделить и канюлировать лимфососуд передне-медиального или заднелатерального сосудистого пучка на стопе. Это технически сложная процедура, требующая наличия увеличительной оптики, специальных инструментов и необходимых навыков. Поэтому рентген контрастная лимфография в настоящее время почти не используется в повседневной клинической практике, а остается важным методом изучения патологии лимфатической системы в арсенале ученых-лимфологов.
Радионуклидная лимфосцинтиграфия с использованием радиофарм-препаратов, содержащих технеций-99 (Тс99). На стопе или кисти вводится радиофарм-препарат, обладающий лимфотропностью, который поступает в лимфатическое русло. Оценивается уровень блока, скорость продвижения препарата по лимфатическому пучку, скорость его накопления в лимфатических узлах и последующей элиминации.
Дифференциальный диагноз лимфатического отека проводится со следующими состояниями:
- Венозный тромбоз и ХВН
- Артриты и артрозоартриты
- Нефротический синдром
- Сердечная недостаточность Гипер-и гипотиреоз
- Опухоли костей и мышц
Авторы статьи: доцент кафедры факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии, заведующий отделением сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ кандидат медицинских наук Красавин Владимир Александрович, врач отделения сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ, кандидат медицинских наук Майнугин Станислав Вадимович.
Медико-инженерный центр «Аквита» — эксклюзивный разработчик устройств пневмомассажа прерывистой компрессии (пневмомассажеров), предназначенных для проведения прессотерапии, не уступающих по эффективности дорогим импортным аналогам. У нас можно приобрести компактные и простые в управлении аппараты для лимфодренажа и прессотерапии «Лимфа-Э», которые в том числе подходят и для регулярного домашнего использования, а также манжеты к ним. Наши консультанты помогут подобрать оптимальную модель пневмомассажера, комплектующие, проконсультируют по особенностям настройки и работы оборудования и ответят на все интересующие вас вопросы. Звоните: мы открыты к сотрудничеству!
