Любая хирургическая операция — повод для назначения прессотерапии. Рассмотрим в статье основные причины замедления кровотока во время операций. Остановимся на технике проведения, показаниям и противопоказаниям пневмомассажа во время и после хирургических операций.
Применение пневмомассажа во время операций
Венозное и лимфообращение нижних конечностей нарушается во время операции по ряду причин: положением больного на операционном столе, введением фармакологических ингредиентов общей анестезии, роль и характер хирургического вмешательства. Влияние этих факторов зависит от исходного состояния больных, от объема кровопотери и адекватности его возмещения.
Во время каждой операции длительностью в пределах часа и более существуют риски возникновения крово- и лимфостаза.
В большинстве клиник США у всех больных на обеих ногах можно увидеть манжеты пневмомассажера. Аппарат прессотерапии работает в течение всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Нарушение этого правила считается недопустимым. Массаж в течение операции снижает вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Отсутствие манжеты на ногах увеличивает эту вероятность. Игнорирование пневмомассажера равносильно нанесению ущерба больному, а это карается по закону.
В России данная практика является не частой. Ранее мы могли ссылаться на отсутствие технических средств для профилактики венозного и лимфозастоя в нижних конечностях.
Сейчас на рынке появились пневмомассажеры, в том числе аппараты «Лимфа» российского производства МИЦ «Аквита».
Фактически, мы обязаны оказывать больному и эту услугу. В некоторых классификаторах услуг анестезиолога, составленных страховыми компаниями (г.Москва), применение пневмомассажера увеличивает стоимость проведения общей анестезии.
Мы считаем, что включение такой услуги в классификатор целесообразно.
Причины замедления кровотока во время операций
Во время операции происходит обязательное замедление венозного оттока от нижних конечностей. Это связано с полной неподвижностью больного в течение всей операции. Более того, исключаются даже отдельные сокращения мышц конечностей в условиях тотальной кураризации.
Застою в нижних конечностях способствует и ИВЛ с повышением давления в фазе вдоха и нарушением венозного притока к сердцу, вместо присасывающего действия обычного вдоха.
Венозный отток от нижних конечностей затрудняется и хирургическими манипуляциями в брюшной полости: сдавлением кишечника, сдавлением сосудов при остановке кровотечения и самим кровотечением. Последнее приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, а вместе с ним и к редукции венозного кровотока.
Происходит и нарушение свертывающей активности крови, как в сторону ее снижения, так и повышения. Введение некоторых лечебных препаратов, например, эпсило-аминокапроновой кислоты, способствует превращению молекул мономер-фибрина в стабильный фибриноген, что увеличивает потенцию тромбообразования.
Снижению кровотока в нижних конечностях способствует и артериальная гипотензия любого генеза (не только в связи с гиповолемией): сосудистая или сердечная недостаточность, централизация кровообращения и др.
Среди «хирургических» причин застоя в нижних конечностях есть и такие специфические, как пневмоперитонеум при эндоскопических операциях.
Повышение давления в брюшной полости затрудняет венозный возврат по нескольким причинам:
- Прямое действие давления (в пределах 12−15 мм рт.ст.) на все стенки брюшной полости, в том числе и на заднюю, следовательно и на нижнюю полую вену.
- Повышение уровня стояния диафрагмы, повышение внутригрудного давления и снижение кровенаполнения полостей сердца с повышением центрального венозного давления.
- Говорят еще о повышении уровня СО2 в крови, поскольку брюшная полость заполняется углекислым газом. Это приводит к расширению вен и замедлению венозного кровотока.
- Положение Фовлера (с опущенным ножным концом операционного стола), которое придается больному при лапароскопических операциях в верхних отделах брюшной полости.
Показания к интраоперационному пневмомассажу нижних конечностей при лапароскопичесхих операциях более категорично, чем при операциях с вскрытием брюшной полости. Это обусловлено не только венозным застоем в нижних конечностях, но и снижением венозного возврата к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса.
Техника проведения пневмомассажа во время операций
Особой специфики техники проведения пневмомассажа во время хирургических вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде нет. Рассмотрим особенности проведения пневмомассажа во время операций:
- Манжеты накладываются непосредственно перед операцией, на операционном столе.
- Процедура пневмомассажа идет непрерывно с самого начала и до конца операции.
- После перевода больного в отделение реанимации пневмомассаж продолжается до активизации больного, до тех пор, пока появятся активные движения в нижних конечностях.
- При длительном использовании пневмомассажера (в течение суток и более) манжеты с нижних конечностей нужно периодически снимать (2 — 5 раза в сутки) для санитарной обработки кожи нижних конечностей и поверхности манжеты.
- Целесообразно в послеоперационном периоде одевать на ноги больному что-нибудь вроде чулка, чтобы уменьшить раздражение кожи от длительного соприкосновения с тканью манжет.
Какие больные нуждаются в применении пневмомассажера во время и после операции?
Строгих показаний к этому пока не выработано.
Многие авторы (особенно западные) считают, что каждый больной, оперируемый под общим обезболиванием, нуждается в проведении такого пневмомассажа. Есть менее радикальные мнения.
Если предполагается операция длительностью более 1,5 — 2 часов, есть основание рекомендовать больному пневмомассаж.
Данный массаж преследует не только достижение коррекции венозного и лимфообращения. Как и все мероприятия, призванные активизировать кровообращение и обмен тканей, пневмомассаж нижних конечностей имеет и общее воздействие на организм больного.
Восходящий массаж нижних конечностей:
- Воздействуя на рефлексогенные зоны, способствует улучшению трофики тканей, в том числе и в зоне хирургического вмешательства.
- Улучшает работу легких, снижает вероятность воспалительных осложнений в них
- Активизирует всю систему кровообращения и обмен тканей в зонах, удаленных от нижних конечностей.
Любая хирургическая операция — повод для назначения пневмомассажа.
Противопоказания к пневмомассажу во время операций
Мнения исследователей по поводу противопоказаний к пневмомассажу расходятся. Различие мнений касается больных с патологией вен и потенциальной опасностью тромбоэмболических осложнений. При выборе способов лечения тромбофлебитов и варикозного расширения вен имеются два подхода.
Сторонники одного из них считают возможным рекомендовать активизацию движений в конечности и категорически возражают против покоя и различных повязок, усугубляющих венозный стаз. Другие авторы, напротив, видят в активизации причину возможных эмболий, а по сему рекомендуют покой и минимальную активность.
Соответственно, есть сторонники и противники применения пневмомассажеров во время операции у больных с варикозно расширенными венами и у больных с тромбофлебитом в анамнезе. Поскольку больным с острыми тромбофлебитами в плановой операции обычно отказывают, вопрос о применении у них пневмомассажера не стоит.
Указаний в литературе о том, что применение пневмомассажера было причиной тромбоэмболии у больных с варикозной болезнью мы не встретили.
Все авторы утверждают, что массаж нижних конечностей во время операции значительно снижает вероятность тромбоэмболии легочной артерии.
